心房細動と抗血栓薬|抗凝固薬と抗血小板薬の違いとは

抗凝固薬と抗血小板はどちらも血栓（血液の塊）を作らせないことを目的に使用される抗血栓薬です。

血栓を予防する目的はどちらも同じですが、具体的にどのような違いがあるのか？不整脈に対してはどちらの抗血栓薬が選択されるのかわかりやすく解説していきます。

血液が凝固するメカニズム

体のどこかで出血した場合、まず血管が破れた部位を塞ごうと血小板が作用します。この働きによって血小板血栓が形成されることを一次止血といいます。

次にフィブリンが破れた血管に集まった赤血球や血小板血栓を巻き込んで、血小板血栓より大きいフィブリン血栓を形成します。この働きを二次止血といいます。

血管が破れた際には止血をするためにこれら２つの働きが人体では発生しています。

抗血小板薬は血液凝固機能の一次止血で働く血小板の働きを抑制することで血栓を予防する薬です。

血小板は血流が速いところで活性化しやすい性質を持っているため、主に動脈のような血液の流れが速いところに形成される血栓を予防するために使用されます。

具体的に動脈硬化などで血管が細くなっていたり傷つきやすくなっている状態になっていると、血管内の摩擦力が大きい部分や血管内皮細胞に傷がつくことで血小板が凝縮し血栓形成が促進されます。

抗凝固薬は血液凝固機能の二次止血で働く凝固因子に作用し、フィブリンの生成を阻害することで血栓を予防する薬です。

フィブリンは血流の遅いところに発生しやすい性質を持っているため、主に血流が遅い静脈や不整脈などにより血流が滞ることで作られる血栓を予防するために使用されます。

具体的に心房細動（AF）で心房内の血流が滞っている場合や、長期臥床や長時間の同一体位などにより下肢の静脈の血流が滞っている場合に血栓形成が促進されます。

心房細動では心房内で血栓が形成されやすく心原性脳塞栓症を発生しやすい状態にあるため抗凝固薬が選択されます。

特に脳梗塞、一過性脳虚血発作の既往がある患者は他のリスク因子を持つ脳梗塞年間発生症率が５～８%/年に対して、脳梗塞年間発症率が12%/年と高いことがわかっています。

そのため心房細動を持つ患者の脳梗塞のリスク評価スコア CHADS₂では高齢者、高血圧、心不全、糖尿病を各１点、脳梗塞、一過性脳虚血発作の既往がある場合は2点と合算して評価します。

CHADS₂スコアは2点以上の場合抗凝固薬が推奨されています。

脳梗塞では血栓の発生機序により２つのタイプに分類されるため、発生機序に応じた抗血栓薬の選択が必要になります。

①非心原性脳塞栓症
非心原性脳塞栓症では脳の動脈内で血栓が形成される疾患で、主に動脈硬化などにより動脈が細くなった場所に血小板が集まり血栓を形成するため抗血小板薬が選択されます。

②心原性脳塞栓症
心原性脳塞栓症で不整脈などで心臓の血流が遅くなることで心臓の中に形成された血栓が脳に運ばれることで脳梗塞が生じます。

血流が遅くなることでフィブリン血栓が形成されるため、フィブリンの生成を阻害できる抗凝固薬が選択されます。

心筋梗塞や狭心症では動脈硬化やプラークの形成により冠動脈が細くなり、そこに血小板が集まることで血栓が作られます。そのため薬剤の選択として抗血小板薬が選択されます。

深部静脈血栓症は下肢や骨盤内の静脈に血栓が作られる疾患で、作られた血栓が肺に運ばれることで肺静脈血栓塞栓症と呼ばれます。

静脈に形成される血栓は血小板の関与が少ないため、深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症に対する治療や予防には抗凝固薬が選択されます。

参考文献・URL

心房細動の抗凝固療法の適応を決めるときCHADS2やCHA2DS2-VAScというスコアを耳にします。このスコアの使い方は？,診療のヒント100 ,循環器最新情報 ,公益財団法人日本心臓財団 ,(jhf.or.jp)
抗凝固薬と抗血小板薬の違い,花子のまとめノート, (hanakonote.com)
山本典一,深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症の抗血栓療法,_pdf (jst.go.jp)
抗血小板薬の意義：抗凝固薬との使い分け,役に立つ薬の情報～専門薬学～,(kusuri-jouhou.com)

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