脚ブロックの心電図の特徴｜2枝、３枝ブロックの違いとは？
脚ブロックには右脚ブロック、左脚ブロックの2種類があります。脚ブロックは本来であれば心室全体に刺激を伝える脚に障害が生まれ、心室への伝導がうまくいかない状態をさします。
このサイトでは心電図が苦手な人にもわかりやくす右脚ブロック、左脚ブロックの波形の読み方の解説、見つけたときの対応などを解説していきます。
脚ブロックとは？
本来であればヒス束から伝わった電気刺激は右脚、左脚の２つの脚に分かれます。そして右脚は右心室へ、左脚は左心室へ刺激を伝えます。
しかし脚ブロックでは右脚、左脚に障害が生まれ心室に刺激が伝わりにくい状態、または完全にブロックされてしまう状態になっています。
脚に障害があることで心室への伝導に時間がかかってしまうため、心電図では幅広いQRS波になるのが特徴です。QRS波の幅が0.12秒以上（3㎜以上）のものを完全脚ブロックといい、0.12秒未満（3㎜未満）のものを不完全脚ブロックといいます。
正常なQRS波の幅は0.10秒未満
右脚ブロックとは？
右脚ブロックとはヒス束までの興奮伝導は正常ですが、右脚本幹またはその分枝に障害があって心室内伝導障害が生じる状態です。
左脚は正常なため興奮伝導は左室の興奮が先に起こります。その後、左室（心室中隔）を介して右室に興奮が伝えられる。そのためQRS波は幅広く変形します。
右脚ブロックは健康な人にもよく起きる不整脈です。特に高齢者ではその頻度が高くなりますが原因不明の場合がほとんどです。また、運動時や緊張時など脈拍が上がった時に一時的に右脚ブロックになる場合もあります。
右脚ブロックの波形のポイント
- 幅広いQRS波
- V1が分裂しrsR´型で陰性T波
- Ⅰ、aVL、V5、V6のS波が幅広い
- aVRに幅広いS波がある
aVRでM字（二峰性RやｒR’パターン）が確認できるかつ、V1・V2でM字が確認できる。
ちなみに…
aVRのRは英語の（Right:右）頭文字です
※あくまで簡単な見つけ方です
脚ブロックではR波が小さかったり、2回出現する場合があります。その場合、小さいR波はr´と表現し、二回目のR波はR´と表現します。
右脚ブロックの症状
・無症状の場合が多い
右脚ブロックの治療
右脚ブロックは心機能に大きな影響がないため、自覚症状がなく他に心機能異常のない場合は治療を必要としません。
背景にある疾患として冠動脈疾患、高血圧性心疾患、リウマチ性弁膜症、肺性心、先天性心疾患などが認められる場合があります。治療は右脚ブロック自体には不要で原疾患に対する治療のみが行われます。
左脚ブロックとは？
左脚ブロックとは左脚の本幹あるいは前肢・後肢が障害されて心室内伝導障害をきた状態です。右室は正常なため正常伝導で伝えられた右室の興奮が、遅れて左室に伝わります。そのためR波は幅広くなります。
左脚ブロックの波形のポイント
- 幅広いQRS波
- V1のrは小さく、S波が幅広く、陰性T波
- Ⅰ、aVL、V5、V6のQRS波は上向きでR波は幅広く分裂を認める
- Ⅰ、aVL、V5、V6で二次性のST低下を認める
aVLでM字(二峰性RやｒR’パターン)が確認できる、かつ、V5・V6でM字が確認できる。
ちなみに…
aVLのLは英語の（Left:左）頭文字です。
※あくまで簡単な見つけ方です
左脚ブロックの症状
左脚ブロックを認める患者では虚血性心疾患などが背後に隠れている場合が多く、症状として心筋虚血症状や心不全症状があらわれます。
左脚ブロックの治療
左脚ブロックでは先天性の心臓病や心筋梗塞など重篤な心疾患を伴っていることも多いです。また心臓手術後にみられることもあります。右脚ブロックと違って左脚ブロックは背後に心疾患が隠れていることが多いため、精密な検査を行い原因を突き止めることが大切です。
なぜ右脚より左脚の重症度が高いのか？
右脚は小さな構造で小さな範囲の心筋障害で右脚ブロックになるのに対して、左脚は心臓の広範囲をカバーしており、大きな障害を受けないと脚ブロックを生じないと言われています
心筋梗塞、心筋炎、強い大動脈弁石灰化、サルコイドーシス、左室肥大に伴う高血圧性心疾患などの心筋障害が硬派に及ぶ疾患が多い
左脚前肢ブロック、左脚後肢ブロックとは？
さらに左脚ブロックは障害部位に応じて左脚前肢ブロックと左脚後肢ブロックに分かれています。
左脚前肢ブロック
左脚前肢ブロックは左脚の前肢がブロックされた状態です。
左脚後肢ブロック
左脚後肢ブロックは左脚の後肢がブロックされた状態です。
左脚前肢ブロックの波形のポイント
- 軸は-45°～-90°の左軸偏位
- Ⅰ、aVL誘導ではｑRパターン
- Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導ではｒSパターン
- QRS幅は0.12秒未満
左脚後肢ブロックの心電図のポイント
- 軸は90°～180°の右軸偏位
- Ⅰ、aVL誘導ではｒSパターン
- Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導ではｑRパターン
- QRS幅は0.12秒未満
左脚前肢ブロックと左脚後肢ブロックの簡単な判別方法としてⅠ、aVLとⅡ、Ⅲ、aVFでrSパターンかqRパターンかの違いにより判断します。
簡単な覚え方はⅡ、Ⅲ、aVFで
下向き（rSパターン）が左脚前肢ブロック
上向き（qRパターン）が左脚後肢ブロック
ゴロ覚え
下を見ながら前に進んで、上を見ながら後ろに下がるⅡ、Ⅲ、aVF。
２枝ブロック、３枝ブロックとは？
２枝ブロックとは？
２枝ブロックとは右脚ブロック+左脚前肢ブロック or 左後肢ブロックされた状態
理論上、３枝がブロックされるとなれば完全房室ブロックをきたすため、２枝ブロックは完全房室ブロック発症のリスク状態と考えます。しかし、実際に完全房室ブロックに移行するリスクはそれほど高くなく（年率１%程度）と考えられています。
ちなみに右脚ブロック+左脚後肢ブロックの方が進行する例が多いという研究報告もあります。
上の心電図ではⅡ、Ⅲ、aVFが下向きのため左脚前肢ブロックと判断し、右脚ブロック+左脚前肢ブロックパターンの２枝ブロックとなります。
３枝ブロックとは？
３枝ブロックとは右脚ブロック+左脚前肢ブロック+1度房室ブロックされた状態
日本不整脈心電学会で出版している「心電図検定公式問題集＆ガイド」で右脚ブロック+左脚前肢ブロック +左後肢ブロックは3枝ブロックではないと記載されています。
２枝ブロック、３枝ブロックの治療
心疾患が背景に隠れていないか検索するとともに、失神歴の聴取、心エコー、ホルター心電図などを実施していきます。
電気生理検査の適応やフォローアップに関しては専門医の介入が必要で、ペースメーカ植え込みの適応検討などが必要になります。
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